Infections invasives à méningocoque

Histoire naturelle de l’infection méningococcique

Extraits de la circulaire du 23/10/2006 :
 Le réservoir de Neisseria meningitidis (aspects bactériologiques des Neisseria) est constitué par le nasopharynx [1] de l’homme.
 Le méningocoque est strictement humain et n’est jamais isolé en dehors de l’homme.
 La bactérie ne survit pas dans le milieu extérieur.
 La transmission ne peut donc être qu’inter-humaine et directe de personne à personne par les sécrétions oro-pharyngées.
 Dans la majorité des cas, la contamination d’une personne n’entraîne qu’une simple colonisation du nasopharynx, sans autre conséquence. Cette personne est un porteur asymptomatique. La durée de ce portage est variable, allant de quelques jours à quelques semaines voire plusieurs mois.
 Exceptionnellement la bactérie va se disséminer chez l’hôte à partir du nasopharynx et envahir le sang circulant pour donner lieu à une septicémie, méningite, arthrite ou péricardite. Il est très probable que certaines souches sont plus aptes que d’autres à provoquer une infection systémique. Il est également probable qu’il existe une susceptibilité individuelle et des facteurs favorisants (notamment infections virales respiratoires récentes, telles que la grippe).
 La caractérisation génotypique d’un nombre important de souches a permis de montrer que les méningocoques peuvent être regroupés en complexes à l’intérieur desquels les souches sont très proches, ces complexes sont dénommés complexes clonaux. L’analyse d’isolats de patients montre que les souches qui peuvent être considérées comme « virulentes » (fréquemment impliquées dans des épidémies) appartiennent en fait à un nombre limité de complexes clonaux. Cela laisse supposer que les souches de ces complexes possèdent des facteurs essentiels pour la « virulence » de N. meningitidis. La caractérisation du polyoside capsulaire permet d’individualiser plusieurs groupes (sérogroupes) dont les principaux sont A, B, C, Y et W 135, incriminés dans 90 % des infections invasives.

Eléments d’épidémiologie des infections invasives à méningocoque en France

issu de l’article de Isabelle Parent du Châtelet et coll, publié dans le BEH n°51-52 de décembre 2007 : Les infections invasives à méningocoques en France en 2006.

En France, le suivi épidémiologique des infections invasives à méningocoques (IIM) repose sur l’analyse des données de signalement et de déclaration obligatoire (DO) complétée par les données de caractérisation microbiologique des souches invasives.

En 2006, 716 IIM ont été déclarées ce qui correspond à un taux d’incidence, corrigé pour la sous-notification, de 1,3 pour 100 000. Les taux d’incidence les plus élevés ont été observés chez les enfants de moins de 1 an (14,8/100 000), les 1-4 ans (4,8/100 000) et les 14-19 ans (2,7/100 000). En 2006, le taux d’incidence (TI) des IIM dépassait 3,0/100 000 dans deux départements : la Seine-Maritime (3,46) et les Alpes-de-Haute-Provence (3,26). Neuf départements n’ont pas déclaré de cas.

Parmi les IIM dont le sérogroupe était connu, 64 % étaient du sérogroupe B, 28 % du C, 3 % du W135 et 3 % du Y. Le nombre d’IIM C a augmenté de 10 % entre 2005 et 2006.

Parmi les 716 cas notifiés, la notion de méningite a été trouvée chez 555 patients (77 %) et la notion de méningococcémie chez 362 patients (51 %), parmi lesquels 209 patients présentaient une méningite associée. La présence de purpura a été rapportée chez 413 patients (58 %) : taches cutanées purpuriques pour 226 (31 %) et purpura fulminans (PF) chez 187 (26 %).

La létalité des IIM était de 10 %, niveau stable depuis 2003. La létalité était plus élevée en présence de purpura fulminans (25 %) qu’en absence (4 %, p<0,001). Les décès étaient plus fréquents parmi les patients de 50 ans et plus en cas d’IIM de sérogroupe B (20 %) et dépassaient 15 % chez les moins de 1 an, les 5-14 ans et les 50 ans et plus en cas d’IIM de sérogroupe C.

Début 2006, une épidémie d’IIM C est survenue dans une commune de l’Yonne et a conduit à une campagne de vaccination des moins de 20 ans avec un vaccin conjugué. En Seine-Maritime, afin de contrôler l’hyperendémie des IIM B liée à la circulation d’une souche B:14:P1.7,16 appartenant au complexe clonal ST-32, une campagne de vaccination avec le vaccin MenBvac® a été mise en oeuvre en juin 2006, et a débuté auprès des enfants de 1 à 5 ans habitant 3 cantons de la région de Dieppe.

Les cas liés sont les cas d’infection invasive à méningocoque chez des sujets ayant été en relation avec un premier cas d’infection invasive à méningocoque (cas index). Un cas coprimaire survient dans un délai inférieur ou égal à 24 heures suivant l’installation de la maladie chez le cas index. Un cas secondaire survient dans un délai supérieur à vingt-quatre heures et inférieur ou égal à dix jours après l’installation de la maladie chez le cas index. En 2006, 10 « grappes » de cas ont été identifiées : 4 sont des grappes de cas co-primaires, 4 des grappes de cas secondaires, 2 des grappes de cas secondaires et indirects.

Sensibilité des souches : toutes les souches invasives étudiées au CNR en 2006 étaient sensibles au céfotaxime et à la ceftriaxone, et 30 % étaient de sensibilité réduite à la pénicilline G (CMI $0,125 mg/L). Aucune souche exprimant une bêta-lactamase (CMI jusqu’à 250 mg/L) n’a été détectée. Deux souches porteuses des mutations dans le gène gyrA étaient résistantes à la ciprofloxacine. Une souche porteuse d’une mutation du gène rpoB était résistante à la rifampicine.

En tenant compte des chiffres rapportés dans les fiches de DO en 2006, on a estimé qu’autour d’un cas, le nombre moyen de personnes traitées dans l’entourage proche par chimioprophylaxie a été de 9,6 (écart-type = 9,5) et la médiane de 7. En collectivité, il a été de 25,0 (écart-type = 27,4) et la médiane de 16. Ces nombres moyens sont inférieurs à ceux observés en 2005, que ce soit dans l’entourage proche (9,6 vs 11,4, p<0,05) ou en collectivités (25,0 vs 31,6, p<0,05).

Définition des cas d’infection invasive à méningocoque

Extraits de la circulaire du 23/10/2006 : Conformément à l’avis du CSHPF du 19 mai 2006, est considéré comme cas d’infection invasive à méningocoque tout cas remplissant l’une au moins des conditions suivantes :
 1. Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR positive à partir d’un site normalement stérile (sang, LCR, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique, liquide péritonéal) ou à partir d’une lésion cutanée purpurique.
 2. Présence de diplocoques gram négatif à l’examen direct du LCR.
 3. LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l’exclusion de l’isolement d’une autre bactérie) et :

• soit présence d’éléments purpuriques cutanés quel que soit leur type ;
• soit présence d’antigène soluble méningococcique dans le LCR, le sang ou les urines.

 4. Présence d’un Purpura fulminans [2]

Tout cas répondant à ces critères doit être signalé sans délai et par tout moyen à l’autorité sanitaire afin de réaliser la recherche des sujets contacts et que soit mise en oeuvre la prophylaxie dans l’entourage.

Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de Purpura fulminans

Extraits de la circulaire du 23/10/2006 :
 Conformément à l’avis du CSHPF du 22 septembre 2006, en dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux avec (...) la présence d’un Purpura [3] doit immédiatement recevoir une première dose d’un traitement antibiotique [4].
 Le malade doit être transféré d’urgence à l’hôpital [5]. L’intervention d’une équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai d’intervention soit inférieur à 20 minutes. Dans les autres cas, le transport sera effectué par le moyen le plus rapide, le médecin ayant au préalable alerté les urgences de l’hôpital de l’arrivée d’un cas suspect de Purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.

Signalement et notification

Extraits de la circulaire du 23/10/2006 :
 Le signalement : Afin que la DDASS évalue les mesures de prophylaxie à prévoir et organise leur mise en oeuvre, les infections invasives à méningocoques doivent être signalées sans délai au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire d’analyse de biologie médicale ou par celui du service de biologie. Il revient à la DDASS d’organiser en interne la permanence du dispositif de signalement et de gestion.
 La notification : Afin d’assurer le suivi épidémiologique des infections invasives à méningocoque, une fiche de notification dont le contenu est fixé par arrêté doit être transmise à la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire d’analyse de biologie médicale ou par celui du service de biologie.

Prophylaxie autour d’un cas d’IIM

Extraits de la circulaire du 23/10/2006 :

 Objectifs de la prophylaxie : la prévention des cas secondaires. Elle repose sur la chimioprophylaxie des sujets contacts et sur la vaccination quand un vaccin existe pour le sérogroupe en cause.

• Objectif de la chimioprophylaxie : éliminer un éventuel portage nouvellement acquis chez les sujets susceptibles d’avoir été exposés aux sécrétions oro-pharyngées du patient et de prévenir la diffusion par des porteurs sains d’une souche pathogène dans la population. (...) Le nombre de plus en plus important de personnes recevant un traitement antibiotique court à visée préventive risque d’entraîner l’apparition de résistances des Neisseria meningitidis (...). Il est donc nécessaire de bien définir les sujets contacts pour lesquels une prophylaxie doit être mise en place. la chimioprophylaxie doit être réalisée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de cas d’infection invasive à méningocoque, et n’a plus d’intérêt au-delà d’un délai de 10 jours après le dernier contact avec le cas

• Objectif de la vaccination : elle confère une protection à plus long terme mais retardée. La vaccination des sujets contact d’un cas vise à couvrir la période de surrisque d’environ vingt jours, à partir de l’hospitalisation du malade.

 La mise en place de la chimioprophylaxie

Conduite à tenir pour la mise en oeuvre d’une chimioprophylaxie autour d’un cas : Le médecin de ville ou le médecin hospitalier, en liaison avec le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS, est chargé d’identifier les contacts familiaux du malade et de proposer une chimioprophylaxie à l’ensemble des personnes de l’entourage familial du cas. Le MISP de la DDASS est chargé, en liaison avec les services concernés [6] :

• d’identifier les contacts extra-familiaux ;
• de coordonner la mise en place de la chimioprophylaxie dans la collectivité fréquentée par le cas si nécessaire ;
• de s’assurer que tout a été mis en oeuvre pour retrouver et informer les sujets contacts familiaux et extra-familiaux et que ces personnes ont accès aux soins ;
• de s’assurer que la souche isolée chez le malade a été envoyée au CNR ;
• de s’assurer, lors de la délivrance de la chimioprophylaxie, de l’information des personnes répondant à la définition des sujets contacts afin qu’elles consultent un médecin en cas de troubles évocateurs d’une infection ;
• de prévenir la direction générale de la santé (département des situations d’urgence sanitaire) quand :
   a) Le malade a séjourné ou résidé dans un pays étranger dans les dix jours précédant le signalement de la maladie,
   b) Des sujets contacts sont partis dans un pays étranger,
   c) Des sujets contacts sont dispersés dans plusieurs départements.

 Définition des sujets contacts L’élément indispensable pour la transmission du méningocoque est l’existence d’un contact direct avec les sécrétions oro-pharyngées d’un sujet infecté. Certains facteurs sont nécessaires à la transmission des méningocoques ou peuvent la favoriser : La proximité : on admet que la transmission orale des sécrétions oro-pharyngées nécessite une distance de moins de 1 mètre entre une personne infectée et une personne réceptrice (du fait de la faible survie du méningocoque dans l’air). La durée du contact : lors d’un contact bouche à bouche, le temps de contact importe peu. Lorsqu’il s’agit de contacts rapprochés (moins d’un mètre) sans contact buccal, la probabilité de transmission des sécrétions oro-pharyngées augmente avec la fréquence et la durée du contact. L’irritation de la muqueuse oro-pharyngée du sujet infecté peut provoquer la toux et favoriser la projection des particules salivaires contaminantes.

Arbre de décision pour l’administration d’une prophylaxie autour d’un cas d’infection invasive à méningocoque

Situations pour lesquelles les circonstances précises d’exposition doivent être évaluées :

• Réunion familiale : si les contacts du malade avec les enfants ont été proches et prolongés, ceux-ci doivent recevoir la chimioprophylaxie.

• Certains sports de combat comme le judo ou la lutte impliquent un contact physique prolongé avec risque de transmission des particules oro-pharyngées. Les partenaires du malade devront recevoir la chimioprophylaxie. De même, à l’occasion de certains sports collectifs comme le rugby, des contacts physiques prolongés avec risque de transmission des particules oro-pharyngées peuvent survenir par exemple lors des mêlées. Les partenaires de la mêlée devront recevoir la chimioprophylaxie.

• Lors d’une soirée dansante, si les danseurs se trouvent à moins d’un mètre les uns des autres et que cette situation se prolonge pendant plusieurs heures, les personnes ayant dansé avec le malade devront recevoir la chimioprophylaxie.

• Dans les établissements scolaires, écoles élémentaires, collèges et lycées :
  • Deux cas d’infection à méningocoque dans une même classe : la prophylaxie est recommandée pour toute la classe.
  • Deux cas d’infection à méningocoque dans 2 classes différentes : il faut considérer chaque malade comme un cas isolé et appliquer les recommandations de la prophylaxie autour d’un cas, soit la prophylaxie pour les voisins de classe.
  • Trois cas ou plus dans au moins 2 classes différentes : la situation se rapporte à la fiche « Conduite à tenir devant une situation épidémique ou une situation inhabituelle d’infections invasives à méningocoque ».

• En laboratoire de biologie médicale, le risque d’exposition du personnel de laboratoire au méningocoque, pathogène de classe 2, reste limité au cas de souillure des muqueuses oculaires, nasales ou buccales.

 Quelle chimioprophylaxie chez des sujets contacts ?

• La rifampicine par voie orale pendant deux jours réduit le portage avec un succès de 75 à 98 % une semaine après le traitement, le taux de réacquisition étant faible [7]. (...)
• En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à la rifampicine, un traitement par ciprofloxacine orale ou ceftriaxone par voie injectable, en dose unique, peut être envisagé. (...)

 Vaccination anti-méningococcique

Délai pour la mise en place de la vaccination Il existe, malgré la chimioprophylaxie, un risque de réintroduction de la souche pathogène dans la communauté de vie du cas index (en particulier la famille et les personnes vivant sous le même toit) sur une période d’environ 20 jours après la survenue du cas index. Ce sur-risque parmi les sujets contacts n’est pas lié à un échec de la chimioprophylaxie. Il existe même si le malade est décédé. (...) Cette vaccination doit être réalisée le plus rapidement possible après connaissance du sérogroupe et dans un délai fixé (..) à 10 jours par rapport à la date d’hospitalisation du malade (...). Au-delà de ce délai, il n’y a plus lieu de vacciner (...).

Population cible de la vaccination La vaccination sera proposée, même dans le cas où le malade est décédé, aux sujets contacts qui se retrouvent de façon régulière et répétée dans son entourage proche, c’est-à-dire sa communauté de vie : la famille, les personnes vivant sous le même toit, les amis, les voisins de classe.... (...)

Vaccins Il existe des vaccins contre les méningocoques du sérogroupe A, C, Y ou W135. Il n’existe pas de vaccin contre ceux du sérogroupe B actuellement commercialisé en France. L’immunité apparaît en moyenne 10 jours après la vaccination. Deux vaccins de type polyosidique, et un vaccin de type conjugué sont disponibles actuellement en France : le vaccin antiméningococcique polyosidique A + C [8] ; - le vaccin conjugué C [9]. - le vaccin tétravalent polyosidique A/C/Y/W135 [10].

Quelques références :

 Textes réglementaires :

• Circulaire DGS/5C no 2006-458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque
• Circulaire n° DGS/DESUS/2006/248 du 8 juin 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque B:14 : P1-7,16
• Arrêté du 7 juin 2006 relatif à la recommandation d’une vaccination en Seine-Maritime contre les infections invasives à méningocoque B:14:P1-7,16 en application de l’article L. 3110-1 du code de la santé publique
• Les articles L. 3113-1, R. 3113-1 à R. 3113-5 et D. 3113-6 et D3113-7 du code de la santé publique

 Avis du Conseil supérieur d’Hygiène Publique de France relatifs aux IIM :

• Avis du CSHPF du 19 mai 2006 relatif à la définition des cas d’infections invasives à méningocoque dans l’entourage desquels une prophylaxie doit être envisagée et qui doivent être notifiés à l’autorité sanitaire
• Avis du du CSHPF du 22 septembre 2006 relatif à la conduite à tenir immédiate en cas de suspicion clinique de purpura fulminans
• Avis du CSHPF du 27 juin 2003 relatif à la vaccination contre le méningocoque de sérogroupe C

 Informations ou liens pratiques :

• Fiche de notification d’IIM
• Formation à la gestion des infections invasives par méningocoques en DDASS. Il s’agit de la version pdf d’une présentation. Si vous souhaitez utiliser la version power-point, elle vous sera adressée sur simple demande mail.
• Vaccination contre les IIM, extrait du guide des vaccinations de l’INPES. Edition 2008.
• La rubrique infections invasives à méningocoque de l’InVS
• Le centre national de référence des méningocoques
• Actualités du ministère de la santé sur les infections invasives à méningocoques
• AFSSAPS : Vaccination anti méningococcique : cette rubrique regroupe les informations sur les vaccins utilisés lors de campagnes de vaccinations mises en place, en France, depuis 2002, pour lutter contre les infections invasives méningococciques.
• Les infections invasives à méningocoques. Guide d’investigation devant une augmentation d’incidence ou des cas groupés
• Page de référence de l’OMS sur la méningite bactérienne.
• Dossier IIM de la valise de veille des CIRE (Accès et mot de passe sur demande à la CIRE de votre région)
• Neisseiria.org : un site en anglais hébergé par l’université d’Oxford qui cherche à fournir des informations électroniques à toutes les personnes (particulièrement les scientifiques et les cliniciens) qui s’intéressent aux neisseiria.

 Publications scientifiques :

• Parent du Châtelet, I., M.-K. Taha, et al. (2007). "Les infections invasives à méningocoque en France en 2006." Bulletin épidémiologique hebdomadaire(51-52) : 437-441.
• Parent du Châtelet I, Taha M.-K, Sesboüé C, Rouaud P, Perrocheau A, Lévy-Bruhl D. Hyperendémie des infections à méningocoque en Seine-Maritime. Évolution de l’épidémiologie liée à la souche B. Archives de pédiatrie 2007 ;14 : 537–540.
• Isabelle Parent du Châtelet et Muhamed-Kheir Taha. BEH n°49 du 5 décembre 2006 : Les infections invasives à méningocoques en France en 2005
• Leclerc, F. and O. Noizet (2003). "Purpura fulminans méningococcique de l‘enfant " Sang Thrombose Vaisseaux 15(7) : 397-402.